Header afbeelding
Reguliersgracht 78 c 1017 LV Amsterdam Tel:020 344 92 47

Inschrijven

Wij hebben op dit moment nog ruimte om nieuwe patiënten te verwelkomen.
Wilt u zich inschrijven? Dat kan als u op maximaal 6 minuten fietsafstand woont.

Volg onderstaande stappen om uw inschrijving compleet te maken:


1. Controleer de afstand tot de praktijk

Controleer via Google Maps of u binnen 6 minuten fietsafstand woont van onze praktijk:

Uitzondering: deze afstandsregel geldt niet voor studenten van de Academie voor Theater en Dans (waaronder de Nationale Balletacademie).”


2. Vul het inschrijfformulier in

Vul het inschrijfformulier onderaan deze pagina zo volledig mogelijk in.

U kunt zich ook inschrijven door langs te komen op de praktijk op werkdagen tussen 08:00–12:30 en 13:00–17:00.


3. Neem contact op met uw huidige huisarts

Neem contact op met uw huidige huisarts (telefonisch of via een e-consult) en geef aan dat u wilt overstappen naar Huisartsenpraktijk Reguliersgracht.

  • Vraag uw huisarts om uw medisch dossier naar ons door te sturen
  • Geef hiervoor expliciet toestemming
  • Heeft u geen huisarts in Nederland? Dan is deze stap niet nodig. Geef dit aan bij de opmerkingen in het formulier.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord



Wat gebeurt er daarna?

Wij nemen telefonisch contact met u op zodra wij uw inschrijving hebben verwerkt. Mocht het ons niet lukken u te bereiken, dan laten wij een voicemailbericht achter.

Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens en gebruiken deze uitsluitend voor uw inschrijving.